汉堡的药剂师举行集会反对政府的医改措施。

泰国良好的医疗条件吸引了外国患者。

    深度关注

    在多数发达国家以及一些发展中国家，全民医保要么已经实现，要么是各国政府竭力推进的一项政策。全民医保的建立正是解决“看病贵”问题的一个好办法。

    一旦所有民众都获得了医疗保障，医疗费用就可以在所有人之间分摊，而不是仅由病人负担，对每一个病人来说看病自然就不贵了；低收入者也不会因为费用问题而对医疗服务望而却步；保障的组织者也就成为医疗服务的购买者，医疗服务买卖双方市场力量对比不平衡的问题也就迎刃而解。

    全民医保能否建立，固然同一个国家的经济发展水平有一定的关系，但是也不尽然。实际上，相当一些发展中国家已经建立了全民医保体系。健全的医疗保障体系不仅可以推进社会公平，而且也能对经济增长做出贡献。文/李明波

    英国模式

    英国国家卫生服务体系(NHS)，是政府举办和管理医疗机构，居民免费获得医疗服务；医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系；服务体系是双向转诊体系；医疗经费80%以上来自政府的税收，其余来自私人医疗保险。这种模式的弊端是排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。

    德国模式

    即全民医疗保险制度，医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构(公立、私立都可以)签约以提供服务，不能参保者才由政府提供医疗服务。一定收入以下的人有强制性义务，在全国320个法定医疗保险机构中选择一家参加保险。

    美国模式

    美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家。个人医疗保险，除个人单独购买的保险外，主要是雇主自发地给雇员及其扶养者提供的群体性健康保险。美国的医疗体系问题多多，一面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，另一面是数千万看不起病的穷人。

    泰国模式

    发展中国家建立良好医疗体系的典型。前总理他信2001年上台之初开始推广“30泰铢就医计划”。个人看病时只需交纳30泰铢，其余部分由国家负担，费用从政府8000亿泰铢的专项基金支出。不过这种福利制度的稳定性不强。随着他信下台，该计划有可能终止。
美国

    优 高度市场化 政府也拨款

    缺 费用很昂贵 民众怨声大

    本报综合报道 美国是发达国家中唯一没有全民保险制度的国家。和美国经济制度一样，美国的医疗体制也是以高度市场化为主要特征，这在发达国家当中绝无仅有。

    这样一种体制带来了许多矛盾，例如一项民意调查发现，绝大多数美国人一方面痛骂本国医疗制度“糟透了”，一方面又对自己的医生和医院赞不绝口。

    医疗费用世界最高

    美国拥有世界上最先进的医疗技术，病人在选择医疗服务方面拥有极大自由。但美国医疗体制缺陷也十分明显，素以高投入、低产出而闻名于世。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例，美国均为全世界最高。但衡量卫生事业产出的人均寿命等国民健康指标却不尽如人意。

    在美国，医疗保险分为私人的和政府提供的公共医疗保险。私人保险通常由雇主提供，但是随着医疗成本的增加，越来越多的雇主提供便宜的医疗保险，使得员工必须自己掏越来越多的钱看病，或者就是自己来买保险。

    政府负担一半

    对于老弱病残、贫穷人士来说，美国政府提供公共保险，而这就比较复杂，因为每个州的情况不同，不过不管是哪一个州，都有法律规定，那就是对于前往急诊室的病人，一定要给予医治，不管对方的身份，是否有钱。正是因为这样，在美国也出现很多滥用急诊室服务的情况，因为对于很多穷人来说，急诊室是他们获取治疗的最好最快的选择。

    美国的医疗保障支出与GDP的比例，在上世纪60年代约为5%，10年前即已超过15%。全部医疗保障支出中，政府支付的公共负担部分接近二分之一。近30年来，随着人口的老龄化、医疗服务的复杂化和与医疗保健有关的价格上升幅度高于一般的通货膨胀率等因素日趋严重，美国的医疗保障费用急剧上升。

    需要指出的是，美国的医疗保障“市场化”并非政府“甩包袱”式的那样“市场化”。美国政府对医疗部门的经费投入不管在绝对数量还是相对比重上都是其他国家所望尘莫及的。以2003年为例，美国当年的国民医疗总开支高达16790亿美元，占国内生产总值的15.3％。而在医疗总开支中，公共部门的投入，即由美国联邦政府、州政府和地方政府投入的经费，占到46％。

    不过由于没有全国性的医疗健康制度，美国大多数人看病都是通过雇主或自行购买医疗保险，生病后到医疗服务机构就医，而医疗费用则由医疗保险组织向医疗服务机构支付。

    在这一过程中，医疗费用的支付方式以及对医疗服务的管理极大程度上左右着医疗体系的效率。由于缺乏统一协调管理，这种体制造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺。

    尽管美国推出了各种扶持弱势群体的医疗补助计划，但仍有多达15％的人被排除在医疗保险体制之外。
德国

    优 强制购买医疗保险

    缺 保险费用入不敷出

    本报综合报道 德国是世界上最早实施社会保障制度的国家，拥有相对发达和完善的医疗保险体系。德国现行医疗保险体制以法定医疗保险为主、私人医疗保险为辅。

    德国相关法律规定，一定收入以下的人有强制性义务，在全国320个法定医疗保险机构中选择一家参加保险。德国几乎所有国民都被接纳到医疗保险体系中，其中约89％参加了法定保险，约9％参加私人保险。

    雇主负担一半保险费

    德国法定医疗保险的费用，是根据公民的收入来确定的，一般是定为月收入的11%到15%左右，由公民负担一半雇主负担一半。

    没有工作的公民，可以跟自己的家属进行投保，如果公民是靠社会福利过活的人员，则可以通过社会福利部门购买保险。

    德国的私人医疗保险是根据公民的个人身体情况来确定价格的。

    德国法定和私人保险之间的主要差别在于，私人医疗保险可以在就医时享受更好的待遇，如要求专家诊疗、指定手术医师、住院时可以享受单间病房等，而这些都是法定医疗保险所没有的，如果参保法定医疗保险的公民也希望享受这些待遇，则需要另行购买一个附加保险。

    德国医疗保险的范围很广，从疾病的预防到死亡抚恤都可以索赔，基本囊括了公民生活的每一个环节。

    看病家庭医生制

    德国人看病都采用家庭医生制，即有专人对某个家庭的健康负责，家庭成员在需要看病的时候，直接到家庭医生处看诊，如果诊疗范围超过医生的能力，则医生会给病人开具转院单，让病人去看开放式的专科医生或到大型综合医院就诊。
日本

    优 看病只交30％费用

    缺 年轻人嫌保险负担重

    本报综合报道 日本的国民健康保险制度为全体国民提供了医疗保证。每一个日本国民和在日本居住一年以上的外国人，都要加入国民健康保险，交一定数额的保险费，领取国民健康保险证。有病到医院就医，交30％医疗费即可，剩下的70％由医院和居民所在的地方政府结算。

    日本的医疗费包括3部分，一部分是患者看病时交付的费用，一部分是国民的健康保险费，一部分是国家和地方政府的医疗补助。各地方政府在上一年医疗费总额中，减去政府的补助和患者交付的部分，剩下的就是国民健康保险金，根据每家和每位居民的收入分摊，收入不同，交付的国民健康保险费不同。

    但是，日本的医疗保险制度目前也出现了一些问题，有些年轻人不想交国民健康保险，他们认为负担太重，每月的工资扣除国民健康保险剩的太少。相比之下，日本的老人晚年日子相对好过，有自己的房子和养老年金，花钱的地方少，看病有保障。
英国

    优 全民福利享受公费医疗

    缺 效率低病人等待时间长

    本报综合报道 英国全民公费医疗体系（NHS）是1945年由工党提出并于1948年正式建立的。经历半个多世纪的发展与完善，NHS已成为英国福利制度中的一项特色工程，是“从摇篮到坟墓”福利政策的具体体现之一。

    门诊基本不收费

    NHS覆盖面非常广泛，集医学科研、食品安全、全民医疗保健、儿童保护以及对老年和残障人群的关怀为一体，年需资金约500亿英镑，约占国内生产总值的5%，人年均83英镑（约1600元人民币）。支持NHS的资金82%由政府财政拨款，12.2%出自国民保险税，其余部分来自社会及慈善机构的捐款和少量的非免费医疗收入。

    和很多西方国家一样，英国实行医药分离制，除牙科收取少量治疗费外，NHS医院门诊基本上不收费，约85%的处方药免费。儿童、孕妇、一年期的哺乳妇女、60岁以上的老人、低收入者和欠发达农村地区人群一律享受免费医疗。每千人拥有8名医生和约10张病床。

    地区医院又以基本护理机构(PCT)为主，是NHS的最大组成部分，约占其总预算的75%。PCT是包括医疗保健和社会关怀在内的综合服务机构，其中有医院、牙科诊所以及视力矫正、精神和心理健康服务等。教学医院以紧急救治和重大疑难病医院为主，是基本护理机构的上级医院。一般常见病患者就医必须先看PCT医生，然后根据病情的需要转到相应的上一级医院治疗。

    NHS也面临一些具体问题，主要表现在：其一，病人看病等待时间太长。尤其是外科手术，一般情况下，病人从预约到手术时间要等6~12个月，不少患者为了及时得到治疗选择私立医院，近13%的公民购买个人医疗保险。其二，非正常开支过高。近年来，向NHS提出各类医疗事故索赔的案件不断增加，2003年理赔金额高达40多亿英镑，且以12.5%的速度增加。
 泰国

    优 推行30泰铢就医计划

    缺 国家财政恐难以为继

本报综合报道 在泰国人口中，70%以上是农民，其中大部分人生活贫困甚至负债累累，更谈不上有钱看病了。为了让每个泰国人都能看得起医生，也为了回报农民的选票支持，前总理他信2001年上台之初开始推广“30泰铢就医计划”（30泰铢约合6元人民币）。

    看病只交30泰铢

    该计划主要内容是，凭借公民身份证，到居住地所属医院，登记办一张“30泰铢就医计划”卡。生病需要就医时，凭“30泰铢就医计划”卡到所属医院看病，只交30泰铢，不论是什么病，一切费用都包括在这30泰铢内，患者不用再额外多交一分钱。唯一条件是，必须到所持卡上指定的医院看病。

    有两种特殊情况允许病人跨区到非指定医院看病，一是遭遇意外交通事故时；二是在发生紧急病情时，比如病人在路上心脏病突发，必须急救。病人可在脱离危险后，将情况报告给自己指定医院，然后由指定医院支付其在急救医院的医疗费用，病人仍然仅付30泰铢。

    如果有疑难杂症，指定医院会报告给国家卫生保险局，然后国家卫生保险局负责协调和埋单。各指定医院将信息汇总到卫生保险局，然后由卫生保险局根据各地区可支配医疗资源，为疑难重病患者联系到现有条件下最佳的治疗医院。

    30泰铢当然远不够给病人治病，超出部分由国家负担。国家卫生保险局根据医院接受病人情况，按人头补给医院费用，医院每接收一个使用30泰铢就医卡的病人，就得到1200泰铢补贴。
专家视角

    健全医保推进社会公平

    刚刚从美国哈佛大学结束访学的广东外语外贸大学国际战略研究中心主任唐小松，在和记者谈起美国的医疗体系时深有感慨。他表示，美国医疗体系给他最深的印象是符合一定标准的穷人可以接受免费医疗服务，美国医院还必须无条件治疗急救患者。

    广州日报：您刚刚从美国回来，请您谈谈对美国医疗体系的认识？

    唐小松：美国的医疗体系应该是比较发达的体系。美国医疗体系具有几个明显的特征：

    第一，美国的医疗体系由“公”、“私”两部分组成，所谓“公”指的是国家政府承保的部分，说具体点，就是国家给予退休职工免费的基本医疗保障，还有就是对穷人的免费治疗。市场化的保险制度是美国医疗体系的显著特点，承担一个公民一生中大部分的医疗保障责任。医疗保险由投保人自己选择不同标准，一般投保越早，受益越大。

    第二，美国的医疗体系由各个不同的医疗个体组成，医院、诊所、药房等是分家的，医院没有药房，也没有“常驻医生”，这样就减轻了医院的财政负担。所有患者都在医院出具建议的基础上自己约请医生。

    美国医院很少，诊所很多，诊所不管住院，医院虽然管住院，但是受到另一个利益方保险公司的制衡。患者一旦住院，可享受非常好的服务。当然前提是你必须购买了保险，政府是不会埋单的。

    第三，美国的医疗体系经过长期市场化运作，机制完善。这表现在：一、医疗体系中弊案很少，因为这里有一对相互监督的竞争关系，那就是保险公司与医院的利益互相监督。二、医生尽管不属于任何医疗机构，也不拿医院的工资，但是医生也不会供过于求，因为在美国市场的大浪淘沙下，医生适者生存。在美国要成为注册医生非常难。

    第四，生活在美国社会，人们必须养成购买医疗保险的意识。人只能等到退休才能享受政府的免费医疗。但一旦退休前患病，那么医疗费非常昂贵。所以，投保是生活在美国的每一个人必须考虑的问题。

    第五，法律规定，穷人患者可以免费治疗，至于多少收入才算穷人，每个州有不同的规定，比如，在波士顿，全家年收入不到三万五千美元可以享受穷人免费医疗的标准，但是审查制度非常严格。另外法律规定，对于急救患者，医院必须无条件治疗。

    广州日报：美国的医疗体系存在哪些问题？

    唐小松：美国的医疗体系存在几个问题：一是医疗费昂贵。比如我在波士顿下飞机时，一只耳朵失聪，走进医院只让护士用手电筒看了一下，大概五分钟，结果一个月后接到通知单索取298美元，这相当于我在美国一个半月的伙食费。

    二是保险成分占医疗体系的比重太大，人们一生中享受免费医疗的机会不多。一旦遇到像金融危机造成保险也出现运营问题，那么医疗保险可能陷于困境。目前美国正遇到这种情况。

    广州日报：美国的医疗体制对中国目前的医改有何借鉴之处？

    唐小松：中美国情不同，如果把美国的医疗体系和中国进行比较，我想不是太适合，因为经济发展状况不同。不过有两点却是中国可以参考的，一是用法律的形式，要求医院做到真正的救死扶伤，无条件救治患者。二是出台法律，界定穷人的收入标准，让符合这一标准的人群获得免费医疗。

    各国政府都意识到,健全的医疗保障体系不仅可以推进社会公平，而且也能对经济增长做出贡献。

    英国国家卫生服务体系（NHS）存在医护积极性严重低下等弊端。有英国人抱怨说，排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。图为2007年英国工党全国大会期间，示威者呼吁改革NHS。
医疗改革

    家家有本难念的经

    美国的医疗体系是发达国家中问题最多的。每个试图登上总统宝座的人都提出过某种改革计划，但是每次重要的改革努力都因为遭到来自多方面的反对而胎死腹中。

    到了今天，美国医疗体系开支占国内生产总值15％，美国人的医疗费用无论是绝对值还是比例都是世界之最。一面是世界上最先进的医学技术和最昂贵的医疗费用，另一面是数千万看不起病的穷人，美国的医疗体系中贫富的鸿沟不断扩大，给这个国家带来了一系列的社会与政治问题。

    难怪《纽约时报》的文章无奈地说，在发达国家中，美国可能拥有最有竞争性的、最优秀的医生和最先进的医疗器械，但现在看来，也可能是最费钱，结果也最糟糕。

    英国国家卫生服务体系———NHS也存在医护积极性严重低下。有英国人抱怨说，排队候诊的时间长到难以想象，甚至一些被确诊为癌症的患者也要等上一年多的时间才有机会接受治疗。看病排长队，不是英国人有“绅士风度”，而是因为NHS陈腐落后、亟待改革。发展了半个多世纪之后，这个原先被认为“完美”的体系居然成了英国政府最大的心病。

    德国医疗保险体系也面临严峻挑战。首先是收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，即入不敷出的矛盾日趋尖锐；其次，德国医疗保险体系完全在国家监控之下运转，内部竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下的问题。德国是世界上医疗费用支出最高的国家之一。

    泰国的医疗体系也面临很大的财政压力。他信时期推广“30泰铢就医计划”，虽然给穷人带来了很大的福利，但是也让国家财政背负了沉重的负担。近年来，由于泰国政局持续动荡，泰国经济支柱产业旅游业遭受重创，国家财政收入大幅缩水。泰国驻广州领事馆工作人员表示，泰国新政府很可能在近期对这一福利做出重大调整。